Selbstverletzendes Verhalten

Definition und Vorkommen 

Selbstverletzendes Verhalten im weitesten Sinne ist uns allen bekannt: Alle Raucher wissen, dass sie sich mit den Zigaretten selbst schädigen. Auch übertriebener, einseitiger Sport kann z.B. akute oder chronische Gelenkschäden verursachen. Selbstverletzendes Verhalten zeigt sich in einer großen Bandbreite von Erscheinungsformen. Es reicht von direkten Einwirkungen auf den Körper wie Tätowierungen, Piercing, kosmetische Operationen u. a. über indirekte Selbstschädigungen wie ungesunde, selbstausbeuterische Lebensweise, problematische Beziehungen, in denen man sich ausnutzen lässt, bis hin zu Suchtverhalten und psychosomatischen Störungsformen. Es scheint auch eine wirksame „soziale Technik“ zu geben, derer sich z.B. jeder bedient, der sich zu viel Arbeit aufbürdet, der sich selbst schädigt und  aus Karrieregründen Selbstausbeutung betreibt.  

Hier soll es jedoch um selbstverletzendes Verhalten im engeren, klinischen Sinne gehen. Hiermit ist - als Leitsymptomatik - die offene Selbstbeschädigung der Haut gemeint. Am häufigsten geschieht selbstverletzendes Verhalten durch Schneiden mit  Rasierklingen, Scherben oder Messern, gefolgt von Verbrennen der Haut mit Zigaretten oder einer offenen Flamme. Häufig sind auch Manipulationen an Wunden oder großflächige Kratzspuren. Deutlich seltener sind Verletzungen durch das absichtliche Schlucken von unverdaulichen Substanzen wie Putzmitteln oder Schmuck, durch heftiges Schlagen des Kopfes an eine Wand, Beißen, Haare -Ausreißen, Verätzen oder Verbrühen. Lokalisiert sind die meisten Selbstverletzungen an den Unterarmen, häufiger auch an den Beinen. Rumpf und Kopf sind seltener betroffen. 

Glücklicherweise sind die meisten Selbstverletzungen nur oberflächlicher Natur und hinterlassen keine entstellenden Narben. Ausnahmen bilden schwere Verletzungen, die meist von Menschen in psychotischen Zuständen ausgeführt werden. Es gibt aber auch tiefe Schnitte mit Gefäß- und Nervenverletzungen, die bleibende Schäden oder entstellende Narben hinterlassen.  

Die Leitsymptomatik selbstverletzendes Verhalten (SVV) kommt nie isoliert vor. Sie ist immer verbunden mit weiteren selbstschädigenden Verhaltensweisen und Symptombildungen. Viele der Patientinnen haben Suizidversuche hinter sich. Viele leiden unter Ess- und Gewichtsstörungen. Häufig sind Adipositas oder Episoden von Magersucht, zunehmend häufig auch Bulimie (Essattacken mit anschließendem Erbrechen). Sehr häufig kommt eine Suchtproblematik durch Alkohol, Beruhigungstabletten u. a. zumindest zeitweise dazu. Ebenfalls häufig sind Angsterkrankungen in verschiedenen Ausprägungen, regelhaft findet sich eine ausgeprägte Angst vor dem Alleinsein. Eingebettet sind diese Symptombildungen in schwere  Arbeits- und Beziehungsstörungen.  

Die häufigsten zugrunde liegenden Diagnosen sind bei den bisher genannten leichteren Formen der Selbstschädigung schwere Persönlichkeitsstörungen: 

·      Borderline - Persönlichkeitsstörung

·      Narzisstische Persönlichkeitsstörung

·      Kombinierte Persönlichkeitsstörung

·      Chronisch komplexe posttraumatische Belastungsstörung

·      Dissoziative Störungen / Dissoziative Identitätsstörungen

Zur Geschlechtsverteilung gibt es unterschiedliche Aussagen in der Literatur. Unstrittig ist ein überwiegender Frauenanteil im Verhältnis von mindestens 3:1, vielleicht auch noch deutlich höher. Die Ursache dafür wird darin gesehen, dass Mädchen viel häufiger Opfer sexueller Traumatisierung werden als Jungen (ein hoher Prozentsatz der Patientinnen mit selbstverletzendem Verhalten war in der Biographie sexuellen Traumatisierungen ausgesetzt)

Wie kommen Menschen dazu, sich selbst verletzen zu wollen?

Wenn jemand einem anderen Menschen eine brennende Zigarette auf der Haut ausdrückt, so ist das eine Art von Folter. Was kann einen Menschen dazu treiben, sich selbst zu „foltern“?
Menschen, die sich selbst verletzen, haben eine höchst problematische Beziehung zu ihrem eigenen Körper: Er steht für alles Schlechte, er soll spannungsfrei funktionieren, ohne Pflege und Fürsorge zu brauchen. Der Körper oder ein Teil wird zum “Feind“, der angegriffen wird. 

• Die betroffenen Menschen selbst sehen paradoxerweise selbstverletzendes Verhalten meist als einzige Möglichkeit der Selbstfürsorge. Die PatientInnen erleben einen steigenden inneren Druck: „Es ist zum aus der Haut fahren“. Das Erleben beim Schnitt erscheint dann so, „wie wenn man aus einem prall gefüllten Ballon die Luft herauslassen würde“ und entlastet kurzfristig deutlich.  
• Die PatientInnen haben oft Zustände von mangelndem Körpererleben, sie spüren sich nicht mehr, sind „außer sich“. Selbstverletzendes Verhalten vermittelt in einem solchen Fall oft wieder ein Gefühl von Lebendigkeit - und sei es durch Schmerzempfinden. Der Schnitt selbst ist jedoch meist schmerzfrei. 
• In Situationen der Einsamkeit und des Alleinseins droht diesen Menschen ständig eine Überflutung mit Empfindungen von Leere, völliger Hoffnungslosigkeit und Stillstand. Dieses Empfinden kann in apokalyptischen Phantasien (Weltuntergangsphantasien) Gestalt annehmen oder die Gefühlsqualität des „Grauens“ erreichen. In solchen Zuständen wirkt selbstverletzendes Verhalten als „Medikament gegen die Depression“ - besser als alle antidepressiven stofflichen Medikamente. Auch alptraumartige Abläufe, die an Horrortrips erinnern und nicht willentlich zu unterbrechen sind, können durch selbstverletzendes Verhalten schneller  beendet werden als durch hoch dosierte Medikamente.  
• In anderen Fällen erscheint der körperliche Schmerz, der durch selbstverletzendes Verhalten ausgelöst wird, leichter erträglich zu sein als der vorher gefühlte seelische Schmerz.  
• Manchmal verbinden die PatientInnen mit den Selbstbeschädigungen auch    Reinigungsphantasien: „Der Dreck muss aus meinem Körper heraus.“ 
• Gelegentlich ist selbstverletzendes Verhalten für die Betroffenen der letzte mögliche Akt der Selbstbestimmung in einer sonst völlig fremdbestimmten Situation. Die PatientIn beweist sich und anderen zum Beispiel Stärke oder Schmerzunempfindlichkeit.             
• Gelegentlich hat jedoch selbstverletzendes Verhalten auch die Funktion der Selbstbestrafung. Zum Beispiel kann es gewisse Persönlichkeitsanteile dieser PatientInnen geben, für die es keinen therapeutischen Fortschritt geben darf. So kommt es, dass gerade nach offensichtlichen positiven Bewegungen in der Therapie ein „Rückfall“ in Form selbstverletzendes Verhalten stattfindet. Die PatientIn kann sich auch dafür, dass sie sich wieder selbst verletzt hat, mit einem erneuten Schnitt bestrafen.
• Natürlich hat in unserer, von ethischen  Werten geprägten Gesellschaft, selbstverletzendes Verhalten auch eine wichtige zwischenmenschliche Bedeutung und löst in der Umwelt viel aus. Selbstverletzendes Verhalten wird als Signal an die Umwelt verstanden, dass diese unzulänglich und zutiefst enttäuschend ist. Familienangehörige, Bekannte oder Freunde, aber auch Ärzte oder Pflegepersonal verstehen oft solche Handlungen als Mitteilungen, dass sie unzureichend und machtlos sind und versagt haben. Dabei bleibt zu bedenken, das selbstverletzendes Verhalten sehr häufig in einem - wie wir sagen - dissoziativen Zustand geschieht, in dem der Kontakt zur Umwelt verloren gegangen ist. Im Augenblick der selbstverletzenden Handlung ist also oft die Wirkung auf die Umwelt nicht so beabsichtigt, wie sie von außen angenommen wird.  

Zusammenfassend kann man sagen, dass selbstverletzendes Verhalten die - zumindest kurzfristige -  Entlastung oder Verbesserung einer Situation zum Ziel hat. So gesehen ist selbstverletzendes Verhalten eine Verhaltensweise, die zwar prinzipiell als Entlastungs- und Regulierungsversuch angesehen werden muss, die aber trotzdem dysfunktional ist. Entsprechend kommt es auch nach der selbstverletzenden Entlastung häufig zu Schuld- und Schamgefühlen. 

Umgang bei selbstverletzendes Verhalten

Die Haltung der Therapeuten bzw. auch des Behandlungsteams in unserer psychotherapeutischen Klinik ist im Umgang bei selbstverletzendem Verhalten von großer Bedeutung. Sie schließt die Eigenverantwortung der PatientInnen ausdrücklich ein, auf die von Anfang an im Rahmen der Therapievereinbarung Bezug genommen wird. Auch die Therapeuten müssen ihre eigenen Grenzen bezüglich selbstverletzendes Verhalten geklärt haben und es bedarf eines guten Austausches und intensiver Zusammenarbeit im Behandlungsteam, um eine gemeinsame und tragende Basis für das therapeutische Vorgehen herzustellen.  

Wir können in der psychotherapeutischen Klinik das Vorkommen von selbstverletzendes Verhalten natürlich nicht verhindern. Unserer Vereinbarung gemäß gehen wir davon aus, selbstverletzendes Verhalten als Ausdruck impulsiver momentaner Entlastungen zu tolerieren, jedoch keine Vorbereitungen dafür zu dulden. Das bedeutet zum Beispiel, dass Rasierklingen und Messer beim Pflegepersonal abgegeben und nicht auf dem eigenen Zimmer behalten werden dürfen.

Zu Beginn der Behandlung wird eine individuelle Behandlungsvereinbarung getroffen, dabei nimmt die Motivationsklärung der PatientInnen einen breiten Raum ein. Möglichkeiten und Grenzen der Behandlung werden besprochen. Zentral dabei ist die Eigenverantwortlichkeit der PatientInnen und die Einbeziehung ihrer aktiven Mitarbeit von Anfang an. So erarbeiten wir einen Stufenplan zur Bewältigung von Spannungszuständen, um selbstverletzendes Verhalten zu minimieren bzw. zu verhindern, der für alle Beteiligten verstehbar und verbindlich ist.  

Selbstverletzendes Verhalten wird somit als - vorläufig -  letzte Regulierungs- und Entlastungsfunktion anerkannt und gleichzeitig wird die Entwicklung von alternativen Möglichkeiten eingefordert. Das multiprofessionelle Team aus Therapeuten, Pflegepersonal, Physiotherapeuten u. a. hat Grenz- und Haltefunktion, fördert die Realitätsbeziehung und ermöglicht in diesem Sinne Selbstfürsorge. Neben dem notwendigen Verständnis für die jeweilige Situation bedarf es dabei auch dosierter Konfrontation mit destruktiven Anteilen und dysfunktionalen (schädlichen) Verhaltensweisen.  

Bei mindestens Zweidritteln aller PatientInnen, die sich selbst verletzen, lassen sich klar umschriebene Kindheitstraumata finden: Verwahrlosung, aggressive körperliche Misshandlung und/oder sexuelle Traumatisierung. Auf diesem Hintergrund wird deutlich, dass das Gesamtkonzept für selbstverletzendes Verhalten die Traumatherapie darstellt. 

Die stabilisierende Traumatherapie umfasst folgende Behandlungsschritte: 

• Das Symptom „selbstverletzendes Verhalten“ wird als bisher sinnvoll benannt und gewürdigt
• Es werden Informationen über die Folgen von Traumata gegeben
• Imaginationsübungen wie z.B. „der innere sichere Ort“ schaffen ein Gegengewicht zu den „negativen“ Gedanken der Patienten
• Ressourcen werden gesucht und verstärkt
• Immer wieder wird Beziehungsklärung zwischen Therapeutin und Patientin nötig sein: Es kann beispielsweise zu einer  Übertragungsbeziehung kommen, d.h. die Patientin sieht ihre Therapeutin oder ihren Therapeuten als „Täter“ oder „Täterin“, dann muss dies bewusst gemacht, benannt und bearbeitet werden
• Ein fürsorglicher und liebevoller Umgang mit dem Körper wird in kleinen Schritten  eingeübt
• Bei körperlichen Reaktionen wird der Zusammenhang mit der Biographie hergestellt und das Symptom als „Körpererinnerung“ benannt
• Selbstfürsorgliches Verhalten wird trainiert
• Die Kontrolle über den Umgang mit Trauma-Erinnerung wird geübt, z.B. können belastende Erinnerungen in Form eines „Videos“ oder eines „Tagebuchs“ in einen vorgestellten „Tresor“ gesperrt werden
• Individuell wird ein „Ressourcenkoffer“ erarbeitet, der alternative Entlastungsmöglichkeiten bietet, die selbstverletzendes Verhalten verhindern. Dazu gehören auch Verträge selbstverletzendes Verhalten zu vermindern, die mit den PatientInnen erarbeitet und bindend geschlossen werden.

Dr. med. R. Kerner,
Integrative Traumatherapie
Abt. Psychotherapie und Psychosomatik